Chestionar de start program

    Partea 1

    Precizați până la 5 probleme de sănătate care vă procupă, în ordinea importanței:

    Nr. Crt. Probleme de sănătate Durata
    1
    2
    3
    4
    5
    Ce medicamente luați pentru aceste probleme? (cu doza zilnică pentru fiecare?)

    Ce alte probleme medicale ați avut în ultimii 10 ani?

    Profilul ereditar

    Stilul de viață

    Partea 2

    Vă rugăm să bifați toate simptomele pe care le experimentați:

    Sistemul gastro-intestinal superior
    Eructații sau gaze în decurs de 1 oră de masă Nu te simți ca sărind peste micul dejun
    Arsuri la stomac sau reflux acid Te simți mai bine dacă nu mănânci?
    Balonare la scurt timp după masă Te simți adormit după ce mănânci?
    Respirația urât mirositoare (halioza) Unghii care se exfoliază sau se rup ușor?
    Stomac deranjat prin luarea de suplimente de vitamine Dureri de stomac sau crampe?
    Sentiment de suprasaturație după masă Folosiți tablete pentru indigestie?
    Obicei de a mânca repede Hrana nedigerată în scaune
    Anemie care nu răspunde la fier Diaree după masă
    Ficat și vezică biliară
    Durere între omoplați Istoric de abuz de droguri sau alcool
    Stomac deranjat de alimente grase Hepatită
    Greață Medicamente luate pe termen lung
    Scaune moi sau deschise la culoare Sensibilitate la chimicale (parfum, soluții de curățare, insecticide, gaze de eșapament, etc.)
    Vezică extirpată Obicei de a mânca pe fugă
    Vă intoxicați ușor cu alcool Oboseală cornică sau fibromialgie
    Intestinul subțire
    Alergii alimentare Există alimente la care nu puteţi renunţa?
    Balonare abdominală la 1-2 ore după masă Astm, infecţii sinusale, nas înfundat
    Anumite mâncăruri vă produc oboseală sau balonare Vă simțiți uneori „aerian" sau ireal?
    Puls accelerat după masă Constipaţie şi diaree alternante
    Alergii aeriene (ex: febra fânului)? Suferiţi de urticarie?
    Intestinul gros
    Mâncărimi anale Mai puțin de un scaun pe zi
    Limbă încărcată Scaune moi sau lichide
    Vă simţiţi mai rău în prezenţa mucegaiului Colon iritabil sau colici
    Infecţii cu ciuperci sau drojdii (de ex: ciuperca unghiei, piciorul atletului, afte) Sânge în materiile fecale
    Scaune tari sau constipaţie Mucus în materiile fecale
    Infecţii cu paraziti Balonare excesivă sau gaze urât mirositoare
    Crampe în abdomenul inferior Respiraţie sau transpirație urât mirositoare
    Sistem cardiovascular
    Sunteţi supraponderal? Tensiune peste 140/90
    Valori mari ale colesterolului Faceți rar exerciții grele
    Boli de inimă în familie Fumaţi, consumaţi alcool sau droguri
    Sistemul imunitar
    Nu vă îmbolnăviți niciodată? Mâncărimi ale pielii sau dermatite
    Rinoree Chisturi, abcese sau erupţii
    Tuse productivă Răceală sau gripă frecvente
    Infecţii frecvente : urechi, sinusuri, plămâni, piele, vezică, rinichi Istoric medical de Epstein Barr, Mononucleoză, herpes, zona zoster, oboseală cronică, hepatită sau alte boli cronice virale
    Pentru bărbați
    Urinat des în timpul nopţii Probleme cu prostata
    Dificultăți în pornirea sau oprirea jetului de urină Scăderea apetitului sexual
    Durere sau senzatie de arsură la urinat Constipaţie cronică
    Pentru femei
    Depresie în timpul ciclului menstrual Noduli la sân, cancer mamar
    Modificări ale dispoziţiei asociate ciclului Scurgeri sau mâncărimi vaginale
    Poftă de ciocolată în perioada ciclului Vagin uscat
    Dureri în sâni asociate ciclului Pilozitate excesivă pe faţă sau corp
    Ciclu menstrual excesiv Bufeuri
    Ciclu menstrual foarte redus Endometrioză
    Fibrom uterin Întârzieri ale ciclului
    Glandele suprarenale
    Insomnie Poftă de mâncăruri sărate
    Trezire dificilă dimineata Muşchi care obosesc uşor
    Senzație de agitaţie în urma consumului de cafea Oboseală cronică sau somnolenţă adesea
    Sensibilitate dentară sau durere Căscat frecvent după-amiaza
    Senzație de calm aparent Dureri de cap după-amiaza
    Ameţeli la ridicarea bruscă în picioare Alergii şi/sau urticarie
    Glanda tiroidă
    Mental lent, inițiativă slabă Alergie la iod
    Dificultăţi în creşterea greutăţii corporale, chiar în condiţiile unui apetit foarte mare Oboseală rapidă, somnolenţă în timpul zilei
    Nervozitate, emoţii, imposibilitate de a lucra sub presiune Senzație de frig - circulaţie proastă
    Senzație de tremurat Constipaţie - cronică
    Roşiţi uşor Probleme legate de pierderea în greutate
    Puls rapid în repaos Pierderea treimii laterale a sprâncenei
    Intoleranţă la temperaturi ridicată Tristețe sezonieră
    Managementul zahărului
    Deşteptarea la câteva ore după culcare, cu dificultăţi la a adormi la loc Oboseală de care scăpați prin mâncare
    Dorinţă de dulciuri Dureri de cap atunci când săriți peste o masă sau când aceasta întârzie
    Mâncaţi deserturi sau snacks-uri dulci Nervozitate înainte de masă
    Poftă sau apetit necontrolat Slăbiciune atunci când întârziaţi cu masa
    Apetit excesiv Membri ai familiei cu diabet
    Dorinţă de cafea sau zahăr după-amiaza Sete frecventă
    Somnolenţă după-amiază Urinat frecvent
    Acizii graşi esenţiali
    Suferiţi de sindrom premenstrual sau tensiune premenstruală? Suferiţi de ochi uscaţi?
    Istoric de infertilitate Sete sau transpirație excesivă
    Memorie şi concentrare slabă Piele uscată sau mătreaţă
    Necesar de vitamine şi minerale
    Vulnerabilitate la înţepăturile de insecte Limba dureroasă, inflamată
    Amorţeală, furnicături sau mâncărimi în extremităţi Piele palidă
    Depresie Muşchi care obosesc repede
    Vindecare greoaie a rănilor Îngrijorat, receptiv, anxios
    Extenuat cu uşurinţă Pierdere de masă osoasă
    Dinți tociţi Sensibilitate la glutamatul monosodic
    Vă treziţi fără să vă amintiți visele Luaţi pilule contraceptive
    Mici umflături pe spatele brațelor Sensibilitate la lumina puternică în timpul nopţii
    Sângerări nazale sau tendinţă de învineţire cu uşurinţă Sângerări gingivale, mai ales la periajul dinţilor
    Pete albe pe unghii Crampe musculare
    Miros puternic şi neplăcut al picioarelor Scăderea sensibilităţii gustului şi mirosului

    Partea a 3-a - Analiza dietei

    Vă rugăm să bifaţi întrebările la care răspundeţi „DA” sau să completați cu numărul de câte ori mâncaţi alimentul la care se referă întrebarea.

    Anchetă alimentară
    Câte linguriţe de zahăr adăugați la mâncare sau băuturi în fiecare zi? Spălaţi fructele şi legumele înainte de a le mânca?
    Adăugaţi sare la mâncare? în mod normal mâncaţi orez alb sau produse făcute din făină albă?
    Câte cafele beţi într-o zi? Câte felii de pâine sau rolls-uri mâncaţi pe săptămână?
    Câte căni de ceai beți într-o zi? Câte căni de lapte beţi într-o săptămână?
    De câte ori pe săptămână mâncaţi ciocolată sau produse de cofetărie? De câte ori pe săptămână mâncaţi carne albă? (pui sau peşte)
    Care este băutura alcoolică preferată (uzuală)? De câte ori pe săptămână mâncaţi carne roşie? (vită, porc, miel sau vânat)
    Şi câte pahare beti într-o săptămână? Folosiţi un filtru de apă sau beti apă îmbuteliată în loc de apă de la robinet?
    Câte porţii de mâncare instant sau fast-food mâncaţi într-o săptămână? Mâncaţi frecvent în condiţii de stres sau pe fugă?
    Câte conserve la cutie mâncaţi într-o săptămână obişnuită? Slujba dvs. presupune să mâncaţi frecvent în oraş?
    De câte ori pe săptămână serviti mese care conțin alimente prăjite? Cum v-aţi descrie propriul apetit? (de ex: scăzut, mediu, bun, etc.)

    Vă rog să notaţi dedesubt mâncărurile şi băuturile pe care le-aţi consuma într-o zi obişnuită, indicând, acolo unde este posibil, dacă mâncarea este proaspătă, neprocesată, sau dintr-o cutie de conservă sau cutie:

    Micul dejun:

    Prânz:

    Cină:

    Gustări şi snaks-uri:

    Suplimente nutritive: (dacă există):